Рекомендации по артериальной гипертензии — обзор, основанный на гайдлайне 2018 года

Часть 1: Что это, какие факторы риска, их определение

Что такое гипертония? Причины АГ

Артериальная гипертония — это стойкое повышение систолического и диастолического артериального давления выше 140/90 мм.рт.ст. при измерении в покое. Примерно 85% всех случаев болезни — эссенциальная гипертензия, то есть повышение АД без известной на то причины. Остальные же случаи именуются вторичной гипертензией и имеют различные причины: нефрогенная (причина в почках), эндокринная (чаще всего — надпочечники), гемодинамические, и ещё ряд других.

Причины вторичной артериальной гипертензии очень хорошо изучены, но вот причины эссенциальной АГ продолжают быть объектом исследований и дискуссий.

Одной из возможных причин считают генетическую — ведь прослеживается схожесть между уровнями давления у членов семей. Влияние на АД обьясняется мутацией генов, которые влияют на удержание соли почками. Существует ещё ряд генетических причин, которые прямо или косвенно влияют на уровень давления.

Излишняя активность симпатической нервной системы играет важную роль в патогенезе, так как это главный регулятор АД. Комплексные патологические изменения в барорефлекторных и хеморефлекторных путях регуляции происходят таким образом, что артериальные барорецепторы перенастраиваются на высокое давление как на нормальное.

Кроме этого существует такое понятие, как стресс-индуцированная вазоконстрикция, которая вызывает сосудистую гипертрофию, и, как следствие, повышение периферического сосудистого сопротивления и артериального давления. Этим механизмом можно объяснить большую заболеваемость гипертонией у людей из низких социальных групп, которые чаще поддаются действию стресса.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система имеет большое влияние на регуляцию АД, ведь конечный продукт, ангиотензин II, является мощным вазоконстриктором и стимулятором выработки альдостерона (повышает реабсорбцию воды и соли в почках), что в итоге ведёт к повышению артериального давления. Поэтому повышенные значения ренина, первого продукта в цепи этой системы, всегда ассоциированы с повышенным давлением пациента.

Эндотелий сосудов продуцирует большое количество веществ, которые влияют на давление, поэтому при общей дисфункции в давлении кровотока создаётся порочный круг, который нарушает нормальную работу активных веществ эндотелия. К примеру, оксид азота (NO), важный вазодилататор, при АГ инактивируется и не выполняет свои функции.

Артериальная гипертензия — как понять что это она?

Всем знакома таблица значений артериального давления (АД): чем больше, тем выше степень гипертензии ставится в диагнозе. Однако эпидемиологически оказывается, что взаимосвязь между давлением и сердечно-сосудистым риском (ССР) начинается с крайне низких значений (начиная от 115 мм.рт.ст. САД). Получается, различие нормотензии и гипертензии, основанное на пороговых значениях, несколько искусственное — ведь даже при «нормотензии» существует взаимосвязь с ССР.

Исходя из этого, «гипертензией» стоит называть тот уровень АД, при котором выгоды от медикаментозного и немедикаментозного лечения однозначно выше потенциальных рисков, которые это лечение может принести. А значит и пороговые значения АД остаются на сегодняшний день такими же:

КатегорияСАД(мм рт.ст.)ДАД (мм рт.ст.)
Оптимальное <120и<90
Нормальное 120-129и/или80-84
Высокое нормальное 130-139и/или85-89
АГ 1 степени140-159и/или90-99
АГ 2 степени160-179и/или100-109
АГ 3 степени≥180и/или≥110
Изолированная АГ≥140и<90

Как видно по таблице, АГ диагностируется при офисном (при измерении в кабинете больницы) значении САД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическом АД ≥90 мм рт.ст. Как было сказано выше, начиная именно с такого значения АД достигаются позитивные результаты лечения больных.

Какая взаимосвязь между значениями АД и риском развития осложнений

Пример статистики 2015 года: артериальная гипертензия привела к 10 млн смертей и более чем 200 млн случаям инвалидности. Наибольшее число смертей при этом — от ишемической болезни сердца (4,9 млн), геморрагических (2,0 млн) и ишемических инсультов (1,5 млн).

Высокие значения АД (как в офисе, так и внеофисные) имеют взаимосвязь с частотой таких событий: ишемический и геморрагический инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, внезапная смерть, заболевания периферических артерий, терминальная почечная недостаточность. Появляются данные о повышении риска развития фибрилляции предсердий, и даже снижения когнитивных функций. Иными словами, чем выше значения АД, тем больше шанс развития одного или нескольких из вышеперечисленных состояний.

У пожилых людей повышается значимость показателя систолического давления (САД) и снижается значимость диастолического давления (ДАД). Происходит это по причине понижения во второй половине жизни ДАД вследствие нарастания артериальной жесткости. Кроме того, дополнительное негативное влияние оказывает повышение пульсового давления (разница САД и ДАД).

Как оценивается степень сердечно-сосудистого риска?

ССР — это вероятность развития сердечно-сосудистых событий в течение какого-то определённого периода времени. Это важная часть процесса оценки рисков для каждого пациента с артериальной гипертензией.

Чаще всего пользуются разделением на группы высокого, очень высокого, умеренного и низкого риска, а также так называемой шкалой SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation system), которая оценивает 10-летний риск развития первого фатального события в зависимости от возраста, пола, статуса курения, уровня общего холестерина и САД. Каждая таблица SCORE адаптирована под разные регионы. Для примера, вот таблица для Европы:

Шкала SCORE оценка 10-летнего риска
Как видим, шанс умереть у курящего мужчины 65 лет с уровнем общего холестерина 8 ммоль/л составляет 47%.
Автор: MrDerrik, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=19276364

Чтобы отнести пациента в группу высокого, очень высокого, умеренного или низкого риска, используется следующее распределение:

Очень высокий рискНаличие хотя бы одного из следующих критериев:
– Установленный диагноз ССЗ (по клиническим данным или по данным визуализации):
– Клинические признаки ССЗ: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, коронарная реваскуляризация или артериальная реваскуляризация любой другой локализации, инсульт, ТИА, аневризма аорты, заболевания периферических артерий
– Бесспорно документированное ССЗ по результатам визуализации: значимая бляшка (стеноз ≥50%) по данным ангиографии или ультразвукового исследования; не включает увеличение толщины комплекса интима-медиа
– Сахарный диабет с поражением органов-мишеней: например, протеинурия или сочетание с основными факторами риска, такими как АГ 3-й степени или гиперхолестеринемия
– Тяжелая ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 )
10-летний риск по шкале SCORE ≥10%
Высокий рискНаличие хотя бы одного из следующих критериев:
– Существенно выраженный один фактор риска, особенно повышение уровня холестерина >8 ммоль/л (310 мг/дл), например,
при семейной гиперхолестеринемии, или АГ 3-й степени (АД ≥180/110 мм рт.ст.)
– Большинство пациентов с сахарным диабетом, не относящихся к категории очень высокого риска (за исключением
некоторых молодых больных диабетом 1 типа при отсутствии основных факторов риска, которые могут быть отнесены к категории
умеренного риска)
ГЛЖ обусловленная АГ
Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2
10-летний риск по шкале SCORE 5-10%
Умеренный рискНаличие следующих критериев:
– 10-летний риск по шкале SCORE ≥1%, но <5%
– АГ 2-й степени
– Большинство пациентов среднего возраста относятся к этой категории
Низкий рискНаличие следующих критериев:
10-летний риск по шкале SCORE <1%

Факторы риска, оказывающие влияние на параметры ССР у пациентов с АГ:

Факторы риска, оказывающие влияние на параметры ССР у пациентов с АГ
Примечание: а— факторы риска, учтенные в шкале SCORE, b— протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска.
Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ИМ — инфаркт миокарда, ЛЖ
левый желудочек, ЛПНП — липопротеины низкой плотности, ППТ — площадь поверхности тела, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ССР — сердечнососудистый риск, СПВ — скорость распространения пульсовой волны, СН-сФВ — сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса, CCЗ — сердечнососудистые заболевания, ТИА — транзиторная ишемическая атака, ХБП — хроническая болезнь почек, ЭКГ — электрокардиограмма
Источник: 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12)

Больные, у которых выявлена гипертензия вместе с любым из вышеперечисленных сердечно-сосудистых заболеваний или хронической болезнью почек (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, ТИА, ИМ, стенокардия, бессимптомные атеросклеротические бляшки, выявленные при визуализации, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий, СД 1-го и 2-го типов) сразу относятся к группе очень высокого риска, и таким пациентам можно не измерять ССР. Всем остальным же рекомендуется проводить оценку с помощью шкалы SCORE.

Чтобы лучше понять взаимосвязь разных видов оценки риска, можно взглянуть на таблицу:

Оценка риска при артериальной гипертонии
АД — артериальное давление, ДАД — диастолическое артериальное давление, ПООГ — поражение органов, опосредованное гипертензией, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, ФР — фактор риска, ХПБ — хроническая болезнь почек, SCORE — шкала Systematic Coronary Risk Evaluation.
Источник: 2018 ЕОК/ЕОАГ Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией. Российский кардиологический журнал 2018; 23 (12)

Термин «поражение органов, опосредованное гипертензией», заменил использовавшийся ранее “поражение органов-мишеней”. Так произошло, потому что новый термин более точно отражает структурные и/или функциональные изменения в основных органах.

Следует понимать, что подобная оценка позволяет установить лишь риск фатального сердечно-сосудистого события. Риск же развития фатальных и нефатальных событий вместе взятых примерно в три-четыре раза выше.

Существуют важные факторы, которые могут повлиять на определение группы риска при конечной оценке:

  • Ожирение (диагностированное по ИМТ) и центральное ожирение (диагностированное по окружности талии)
  • Отсутствие физической активности
  • Психологический стресс, жизненное истощение
  • Семейный анамнез раннего развития ССЗ
  • Аутоиммунные и другие воспалительные заболевания
  • Большие психические расстройства
  • Фибрилляция предсердий
  • Гипертрофия левого желудочка
  • Хроническая болезнь почек
  • Синдром обструктивного апноэ сна

Появляются данные, что повышенные уровни мочевой кислоты независимо связаны с повышением ССР — как у пациентов с АГ, так и у людей без неё.

Наличие каких-либо из этих модифицирующих факторов способно перевести пациента в более высокую группу и риска и, соответственно, повлиять на дальнейшее лечение.

Часть 2: Обследование пациентов с АГ

Анамнез при артериальной гипертонии

Одним из самых основных и важных методов медицинского исследования является анамнез — в случае с артериальной гипертензией спросить действительно есть что.
На что обращают внимание, когда собирают анамнез:

  1. Все данные предыдущих обследований, уровней АД, приёмов препаратов, госпитализаций с датами и временем первого установления диагноза АГ.
  2. Семейный анамнез: кто из родственников болел на АГ, какие имел хронические болезни (ССЗ, почек, СД)
  3. Оценка образа жизни: анамнез курения, употребления алкоголя, других вредных привычек. Диета, количество употребляемой соли, оценка физической активности. Состояние сна, наличие храпа, эпизодов ночного апноэ (эти проблемы повышают риск развития гипертензии).
  4. Анамнез присутствующих болезней (ССЗ, инсульта, заболеваний почек):
    • Головной мозг и органы зрения: головная боль, синкопе, ухудшение зрения, ТИА, нарушение чувствительности или моторики, инсульт, проведённая реваскуляризация сонных артерий, когнитивные нарушения, деменция (последние два признака чаще всего присутствуют у пожилых).
    • Сердце: боль в грудной клетке, одышка, отеки, инфаркт миокарда, реваскуляризация коронарных артерий, обмороки, сердцебиения, аритмии, сердечная недостаточность. Особенно важно в анамнезе присутствие фибрилляции предсердий
    • Почки: жажда, полиурия, никтурия, гематурия, инфекции мочевыводящих путей
    • Периферические артерии: похолодание конечностей, боли при ходьбе или в покое.

Физикальное обследование при артериальной гипертензии

Photo by Pranidchakan Boonrom on Pexels.com

В большинстве случаев для постановки диагноза достаточно только определения артериального давления, что достигается измерением в больнице при нескольких визитах к врачу. Иногда нужно обратить внимание на признаки ПООГ, вторичной артериальной гипертензии (о ней будет сказано в главе об отдельных случаях АГ).

Основные требования к физикальному исследованию состоят из внешнего вида и определения признаков ПООГ. Под внешним видом подразумевается определение веса и ИМТ (индекса массы тела), окружности талии. ПООГ — это структурные или функциональные изменения артерий или органов-мишеней, вызванные присутствием артериальной гипертензии. Чаще всего встречаются при тяжёлом и длительном течении, но и при невыраженной гипертонии могут присутствовать. Как правило, имеют либо бессимптомное течение, либо еле-еле заметное. Эти признаки могут быть обратимы при недавней АГ и при правильном лечении, однако при длительной гипертензии изменения органов как правило необратимы, даже если АД удаётся контролировать.

Признаки поражения органов могут быть разнообразными, но главные симптомы можно найти с помощью неврологического обследования, фундоскопии (исследование глазного дна), пальпации и аускультации сердца, пальпации периферических артерий и, как уже было сказано, определения артериального давления, как минимум однократно и на обеих руках. Поскольку ПООГ часто протекает бессимптомно, важно по возможности провести скрининг для её выявления.

Выявление поражений органов, обусловленных гипертензией:

  1. ЭКГ в 12 отведениях — позволяет обнаружить ГЛЖ (гипертрофию левого желудочка) и другие аномалии либо аритмии.
  2. Соотношение альбумин:кретинин в моче, СКФ, креатинин в крови — при повышенной экскреции альбумина и повышении значений креатинина крови можно говорить о почечной патологии.
  3. Фундоскопия — Для выявления гипертонической ретинопатии, особенно у больных АГ 2-й или 3-й степеней.
  4. Эхокардиография — Для оценки структуры и функции сердца, если эта информация может повлиять на выбор тактики лечения.
  5. УЗИ сонных артерий — позволяет найти атеросклеротические бляшки, стенозы артерий, особенно важно у больных с цереброваскулярными патологиями.
  6. УЗИ брюшной полости — обследование почек, почечных артерий, брюшной аорты. Позволяет исключить как поражения из-за АГ, так и причины вторичной артериальной гипертензии.
  7. Скорость пульсовой волны — позволяет исследовать аортальную жёсткость и возможный артериосклероз.

Перечень рутинных обследований, согласно рекомендациям, представлен ниже:

Рутинные лабораторные тесты при АГ
Гемоглобин, гематокрит
Уровень глюкозы натощак и гликированный гемоглобин
Уровень липидов крови: общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП
Триглицериды крови
Уровень калия и натрия крови
Уровень мочевой кислоты крови
Уровень креатинина крови и СКФ
Показатели функции печени
Анализ мочи: микроскопия осадка, белок или отношение
альбумин:креатинин
ЭКГ в 12 отведениях
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, СКФ — скорость клубочковой фильтрации, ЭКГ — электрокардиограмма

Характеристика исследований органов, поражающихся при артериальной гипертонии

Сердце при АГ

При постоянном повышенном давлении возрастает нагрузка на сердце, в основном — на левый желудочек, что приводит к нарушению его расслабления, гипертрофии, а в будущем и гипертрофии левого предсердия, повышению риска развития аритмий. В конечном итоге может развиться сердечная недостаточность.
Чтобы обнаружить такие изменения, используется несколько видов исследований, таких как ЭКГ и трансторакальная ЭхоКГ.
ЭКГ(электрокардиография) — это рутинное обследование для всех больных АГ, всё же не является хорошо чувствительным методом, его чувствительность зависит от массы тела. Поэтому даже если на ЭКГ нет признаков гипертрофии, это не позволяет её исключить. Поэтому если от данного параметра зависит выбор терапии, следует использовать более чувствительный метод (ЭхоКГ). Ниже наиболее часто используемые критерии в ЭКГ-диагностике гипертрофии ЛЖ:

ЭКГ-критерииКритерии ГЛЖ
Sv1+Rv5 (критерий Соколова-Лайона)
Амплитуда зубца R в отведении aVL
>35 мм
≥11 мм
Sv3+RaVL (корнельский вольтажный индекс)а28 мм (мужчины)
20 мм (женщины)
а— суммарный вольтаж отведений от конечностей и грудных.
ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка: увеличенная амплитуда R в V5 или V6 , S в V1(2), зубцы T
отрицательные или отрицательно-положительные в V5–V6,

ЭхоКГ (в идеале — трансторакальная) — является мощным инструментом оценки состояния сердца и позволяет определить обьем левого желудочка и предсердия, размеры аорты и её корня, систолическую и диастолическую функции ЛЖ, сердечный выброс. Основные показатели:

Параметры гипертрофии левого желудочка при ЭхоКГ
ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка, КДР – конечный диастолический размер, ЛЖ — левый желудочек, ЛП — левое предсердие, ОТС — относительная толщина стенок, ППТ — площадь поверхности тела, ЭхоКГ — эхокардиография.

Почки при АГ

Артериальная гипертензия может быть как первичной причиной развития хронической болезни почек (является второй по частоте причиной после сахарного диабета), так и единственным клиническим проявлением первичного поражения почек.

Часто используемый в диагностике уровень креатинина не является достаточно чувствительным маркером поражения почек, поскольку для его повышения требуется очень сильное нарушение функции. В других же случаях уровень креатинина способен оставаться в пределах нормы при явном поражении почек.

Поэтому предпочтительней использовать другие показатели: расчетная скорость клубочковой фильтрации и соотношение альбумин/креатинин. Соотношение альбумин/креатинин определяется в разовой утренней порции мочи, этот метод является отличным методом количественной оценки выделения альбумина с мочой. СКФ рассчитывается по разным формулам, каждая из которых доступна в интернете.

Креатинин, СКФ и отношение альбумин/креатинин нужно определять у всех больных с гипертонией, и в случае постановки диагноза ХБП, повторяться как минимум
раз в год.

Сосуды при АГ

Сонные артерии

Для оценки сонных артерий используется показатель «толщина комплекса интима-медиа (КИМ)», а также присутствие атеросклеротических бляшек. Показатель КИМ >0,9мм считается патологическим, и вместе с бляшками это важный предиктор ССР. Базовый метод исследования — УЗИ.
Найденные стенозирующие бляшки в сонных артериях — мощная подсказка о возможных будущих инсультах, инфарктах, и автоматически переводит пациента в группу высокого риска.
Тем не менее, исследование сонных артерий не рекомендовано в обычной практике при отсутствии показаний. Такими показаниями могут быть шумы в проекции сонных артерий, транзиторные ишемические атаки (ТИА) или цереброваскулярная болезнь (ЦВБ) в анамнезе.

Скорость распространения пульсовой волны

Скорость распространения пульсовой волны (СПВ) от сонной до бедренной артерии является золотым стандартом оценки жесткости крупных артерий. Это один из важнейших патофизиологических параметров. Существуют стандартные значения для сравнения у здоровых лиц и у лиц с ССР. СПВ >10 м/с считается показателем сильного нарушения функции аорты у пациентов среднего возраста. Этот показатель также не должен использоваться как рутинное исследование в повседневной практике.

Лодыжечно-плечевой индекс

Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — важный параметр, который свидетельствует о наличии заболевания артерий нижних конечностей, обычно говорит о выраженном атеросклеротическом процессе. Измеряется как автоматическими устройствами, так и обычными сфигмоманометрами. Рутинное определение ЛПИ не рекомендовано для пациентов с АГ, однако его можно проводить при наличии симптомов и признаков заболеваний артерий нижних конечностей.

Зрение при АГ

При фундоскопии можно выявить такие изменения: ретинальные геморрагии, микроаневризмы, экссудаты, отёк соска зрительного нерва. Всё это является маркером гипертонической ретинопатии и предиктором смертности. Фундоскопию следует выполнять больным с АГ 2-й и 3-й степеней. Особенно важно исследовать глазное дно больным с АГ и сахарным диабетом — у таких больных наиболее вероятно найти изменения.

Головной мозг при АГ

Артериальная гипертензия увеличивает риск ТИА и инсультов. При бессимптомном течении поражение мозга может быть выявлено с помощью МРТ. Высокая стоимость исследования, недостаточная доступность усложняют использование МРТ для диагностики больных АГ, но для исключения бессимптомных инфарктов это исследование обязательно пациентам с наличием неврологических расстройств, когнитивной дисфункции и особенно нарушениями памяти.
Для оценки когнитивных нарушений сейчас доступно много тонких тестов, которые подходят для рутинной практики.

Госпитализация пациентов с АГ

АГ- очень распространённое заболевание, и подавляющее большинство больных проходят лечение амбулаторно (в домашних условиях). Тем не менее, нередки случаи необходимости обследования и лечения в условиях больницы:

  • Подозрение на вторичный характер АГ (сюда же относятся молодые пациенты (<40 лет) со 2-й или более высокой степенью гипертонии и подозрением на вторичный генез АГ.
  • Пациенты с резистентной гипертензией.
  • Пациенты, у которых более тщательное обследование для исключения ПООГ необходимо для принятия решения о лечении.
  • Пациенты с внезапно возникшей гипертонией (ранее АД было нормальным).
  • Другие ситуации с необходимостью более тщательного обследования.
  • Неотложные состояния при АГ.

В следующей части будет разобрано лечение, особые случаи при АГ.
Основной источник:
2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

Connecting to %s